Znowu. Tylko czy naprawdę to samo?
Jest wtorek rano. Projekt po raz kolejny zatrzymał się na tym samym etapie. Brakuje danych potrzebnych do uruchomienia kolejnej części prac. Ktoś rzuca: „No tak. Znowu to samo.” I właściwie wszyscy wiedzą, o czym mowa. Miesiąc wcześniej sytuacja wyglądała niemal identycznie. Zespół został na dłużej, brakujące dane zebrano ręcznie, termin uratowano. Po wszystkim odbyło się spotkanie. Ustalono, że „następnym razem trzeba zacząć wcześniej”. Następny raz właśnie nadszedł.
I znowu zaczyna się akcja ratunkowa.
Powtarzalność jest informacją. Nie jest jeszcze wyjaśnieniem.
Kiedy podobna sytuacja zdarza się po raz trzeci albo czwarty, bardzo łatwo powiedzieć: „Przecież wiadomo, na czym polega problem.” Tylko że właśnie wtedy warto być ostrożnym. To, że skutek wygląda podobnie, nie oznacza jeszcze, że za każdym razem działa ta sama przyczyna. Raz danych mógł nie dostarczyć klient. Innym razem zmienił się zakres projektu. Jeszcze innym — ktoś rozpoczął pracę na nieaktualnej wersji informacji.
Z drugiej strony kilka podobnych zdarzeń może rzeczywiście ujawniać coś trwałego: brak reguły przekazania danych, źle ustawioną odpowiedzialność, niedziałający punkt kontroli albo sposób pracy, który za każdym razem produkuje ten sam rodzaj kłopotu. Dlatego „znowu” jest sygnałem do porównania przypadków, a nie gotową diagnozą.
Gaszenie pożaru potrafi ukryć fakt, że pożary są regularne
Za każdym razem zespół sobie radzi. Ktoś dzwoni do klienta. Ktoś poprawia dane. Ktoś zostaje godzinę dłużej. Termin przesuwa się o dzień, ale projekt rusza. I właśnie to może być zdradliwe. Organizacja widzi, że problem został rozwiązany. Tymczasem rozwiązany został konkretny epizod.
Jeżeli miesiąc później trzeba wykonać tę samą akcję ratunkową, warto zapytać, czy poprzednio rzeczywiście usunięto problem, czy tylko jego bieżący skutek.
Doraźna skuteczność może utrwalać mechanizm
Im lepiej zespół radzi sobie z sytuacją awaryjną, tym mniejsza może być presja, żeby zmienić warunki, które ją wywołują. Ludzie wiedzą już, co robić. „Zadzwoń do Ani.” „Weź dane z poprzedniego arkusza.” „Piotr to ręcznie przepchnie.” „Jak zawsze, zostaniemy chwilę dłużej.” To brzmi jak doświadczenie. I częściowo nim jest.
Ale może być również oznaką, że obejście problemu stało się częścią normalnego procesu. Po kilku powtórzeniach awaryjna procedura przestaje wyglądać jak awaria. Zaczyna wyglądać jak sposób pracy.
Najciekawsze pytanie pojawia się pomiędzy jednym przypadkiem a następnym
Po pierwszym zdarzeniu można naprawić konkretny błąd. Po drugim warto już porównać oba przypadki. Po trzecim trzeba zapytać: co pozostało niezmienione pomiędzy tymi zdarzeniami? Źródło danych? Sposób przekazywania informacji? Podział odpowiedzialności? Moment kontroli? Reguła ustalania gotowości do kolejnego etapu? To właśnie tutaj zaczyna się różnica między kolejną interwencją a rozpoznaniem procesu.
„Znowu ten sam problem” może oznaczać cztery różne rzeczy
Możemy zobaczyć zdarzenie: dziś po raz kolejny brakuje danych i projekt staje. Możemy zobaczyć proces: przed kolejnymi etapami powtarza się ten sam ciąg — brak danych, alarm, ręczne uzupełnianie, uratowanie terminu. Możemy zobaczyć właściwość sposobu działania: system potrafi ratować sytuacje, ale nie zapewnia warunków, które zapobiegają ich powstawaniu. Możemy wreszcie zobaczyć relację: osoby ponoszące koszt kolejnego problemu nie muszą być tymi, które mogą zmienić reguły powodujące jego powrót.
Poniższa mapa pozwala rozdzielić te cztery obrazy i sprawdzić, co właściwie się powtarza.
Najpierw sprawdź, co naprawdę jest „tym samym”
Po przejściu mapy łatwiej zobaczyć pułapkę zawartą w zdaniu: „Znowu ten sam problem.” Być może rzeczywiście powtarza się ten sam mechanizm. Ale może powtarzać się tylko widoczny skutek. Dlatego warto porównać kolejne przypadki na poziomie Wiedzy: co wydarzyło się za każdym razem, co było wspólne, a co różne?
Dopiero wtedy można sensownie mówić o powtarzalności mechanizmu.
Powtarzający się ratunek też jest częścią problemu
Jeżeli za każdym razem projekt zostaje uratowany przez ręczne działania kilku osób, ta informacja jest równie ważna jak sam błąd. Pokazuje, co pozwala systemowi funkcjonować mimo nierozwiązanego problemu. To może być doświadczenie ludzi, nadgodziny, nieformalna współpraca albo czyjaś gotowość do „przepchnięcia sprawy”. Warto to docenić. Ale warto też zauważyć koszt: organizacja może przez długi czas nie widzieć potrzeby zmiany, ponieważ ludzie skutecznie amortyzują konsekwencje jej braku.
„Działa” i „jest rozwiązane” to nie to samo
Jeżeli po awarii udało się uruchomić projekt, można powiedzieć: działa. Jeżeli jednak za miesiąc trzeba zrobić dokładnie to samo, znacznie trudniej powiedzieć: problem został rozwiązany. To ważne rozróżnienie. Skuteczne przywrócenie działania odpowiada na pytanie:
„jak wyjść z tej sytuacji?”
Rozwiązanie mechanizmu odpowiada na inne: „co trzeba zmienić, żebyśmy nie musieli z niej wychodzić po raz kolejny?”
Powtarzalność zmienia również znaczenie odpowiedzialności
Przy pierwszym przypadku można pytać, kto miał wykonać konkretne zadanie. Przy piątym warto zapytać szerzej: kto odpowiada za to, żeby wnioski z poprzednich przypadków zmieniły sposób działania? To nie musi być ta sama osoba, która naprawia bieżący błąd. I właśnie tutaj często pojawia się luka.
Każdy epizod ma właściciela. Nikt nie ma właścicielstwa powtarzalności. Wtedy sprawa jest wielokrotnie zamykana operacyjnie, ale nigdy nie zostaje zamknięta poznawczo i organizacyjnie.
Wartości mogą sprzyjać powtarzalności, nawet jeśli nikt jej nie chce
Szybkość reakcji, dotrzymanie terminu, pomoc klientowi, niedopuszczenie do zatrzymania projektu — to wszystko są sensowne wartości. W sytuacji kryzysowej mogą słusznie dostać pierwszeństwo. Problem zaczyna się wtedy, gdy po zakończeniu kryzysu nie powstaje moment na inną wartość: uczenie się z tego, co właśnie się wydarzyło. Jeżeli zawsze najważniejsze jest szybkie przywrócenie działania, organizacja może być coraz lepsza w gaszeniu pożarów i wcale nie stawać się lepsza w zapobieganiu ich powstawaniu.
„Znowu” powinno więc uruchamiać inne pytanie niż za pierwszym razem
Za pierwszym razem pytamy: co się stało? Przy kolejnych powtórzeniach trzeba dołożyć: co między tymi zdarzeniami pozostało niezmienione? Jaka Wiedza nie została wykorzystana? Jakie Wartości za każdym razem otrzymywały pierwszeństwo? Jakie Relacje W/W sprawiały, że rozwiązanie bieżącego przypadku nie prowadziło do zmiany warunków jego powstawania?
Wtedy zdanie: „Znowu ten sam problem” przestaje być tylko oznaką frustracji. Staje się bardzo konkretnym sygnałem: coś potrafimy naprawiać wielokrotnie, ale jeszcze nie wiemy, dlaczego wciąż musimy to naprawiać.